وبلاگ

اختلال وسواسی­-اجباری، یک اختلال اضطرابی ناتوان کننده است که تقریبا سه درصد از جمعیت را تحت تاثیر قرار می­دهد ( کولادا، بلاند ونیومن، 1994؛ استین، فرود، اندرسون، و والکر، 1997؛ نقل از آبرامویتز و همکاران، 2009). این اختلال با وسواس­ها که به صورت افکار، تصاویر یا تکانه­های که ناخواسته و استرس آمیزند و اعمال اجباری و یا فعالیت­های ذهنی که نوعاً به ­منظور کاهش اضطراب و یا جلوگیری از آسیبی که مربوط به وسواس­ها هستند، مشخص می­ شود (راچمن وشافرن، 1988؛ تالیس، 1995؛ نقل از آبرامویتز و همکاران، 2009). اختلال وسواسی­-اجباری یک اختلال ناهمگن با زیرمجموعه­های متفاوت است (هندرسون و پالارد، 1988؛ ماتیکس­-کولیس، روساریو-کامپوس، لکمن، 2005؛ نقل از رادمسکی و همکاران، 2010). معمول­ترین زیرمجموعه آن با اجبارهای وارسی مشخص می­ شود، که در بیش از 50 درصد بیمارانOCD  اتفاق می­افتد (هندرسون و پالارد، 1988؛ راسموسن و ایسن، 1988؛ استین و دیگران، 1997؛ نقل از رادمسکی و همکاران، 2010)، به ­علاوه 15درصد جمعیت کلی اجبارهای وارسی ساب­کلینیکال در  مطالعه فوآ وهمکاران (2005؛ نقل از رادمسکی و همکاران، 2010) وارسی شایع­ترین اجبار بود یعنی 8/28 درصد بیماران اجبار وارسی و 5/26 درصد بیماران اجبارهای شستشو، تمیز کردن، را گزارش کردند. افراد با اجبارهای وارسی، این فکر وسواسی را دارند که در انجام یک کار دچار اشتباه خواهند شد و یا کاری را به درستی انجام نخواهند داد، آنها نگران این هستند که این قصورشان موجب آسیب زدن به خودشان و یا دیگران خواهد شد. سپس آنها احساس اجبار برای وارسی می­ کنند که آیا در واقع کارشان انجام شده و یا آن را به درستی انجام داده­اند (مولر و رابرتز، 2005؛ راچمن وشافران، 1988؛ ودز، وویا، چامبلز و باین، 2002؛ نقل از رادمسکی و همکاران، 2010). گرشونی وهمکاران (2000) تفاوت­های شخصیتی گروهی از وارسی­کننده­ها را با سایر گروه­های اضطرابی مورد بررسی قرار دادند. نتایج آنها نشان داد که وارسی­کننده­ها از ثبات­هیجانی کمتری برخوردار بوده و وجدان اخلاقی سختگیرتری داشتند. در اغلب اظهارات و تحقیقات بصورت مشترک گفته شده است کمال­گرایی، انعطاف­ناپذیری، تعصب، وجدان سختگیر، احساس گناه و مسئولیت که صفات اصلی بیماران وسواسی را تشکیل می­دهد، در عین حال جزو مشخصه­های اصلی و صفات محوری اختلال شخصیت وسواسی­- اجباری نیز می­باشد. راهنمای تشخیصی وآماری اختلالات روانی (انجمن روانپزشکی امریکا، 1994) اختلال شخصیت وسواسی­­­­­­­­­- اجباری را به این صورت تعریف کرده است: الگوی نافذ اشتغال ذهنی با نظم وترتیب، کمال­طلبی و کنترل روانی و بین­فردی به بهای از دست دادن انعطاف­پذیری، صراحت و کارآیی که در اوایل بزرگسالی شروع می­ شود. همچنین در این راهنما ملاک دوم تشخیصی به کمال­­طلبی، ملاک چهارم به انعطاف­ناپذیری در اموراخلاقی، ملاک ششم به مشخصه تردید و ملاک هشتم به سرسختی و عدم انعطاف بطور مستقیم مربوط هستند. سایر ملاک­های تشخیصی نیز به نوعی با چهار ویژگی فوق در ارتباط هستند. کاپلان وسادوک (2003) نیز خصوصیات اصلی این اختلال را الگوی نافذ کمال­طلبی و انعطاف­ناپذیری می­دانند. به همین خاطر، بعضی از محققان پیش ­بینی کرده ­اند که بین این اختلال شخصیت و اختلال وسواسی­- اجباری احتمالاً رابطه­ای ویژه برقرار است (به عنوان مثال کروج مالیک و منزیس، 2003). مطالعات خانوادگی نیز از وجود ارتباط میان این دو اختلال حمایت می­ کنند. برای مثال چندین مطالعه اولیه، فراوانی زیاد صفات اختلال شخصیت وسواسی­-اجباری را  در والدین کودکان مبتلا به اختلال وسواسی­-اجباری گزارش کرده ­اند (لنان و همکاران، 1989؛ سودو وهمکاران،1989؛ کولز وهمکاران، 2008؛ نقل از نوعی و همکاران، 1389). از طرفی بررسی رابطه بین اختلال شخصیت وسواسی-اجباری و اختلال وسواسی­-اجباری همواره مجادله برانگیز بوده است. به عنوان مثال گیبس و اولتمن (1995) نشان دادند که اختلال شخصیت وسواسی-اجباری با زیر گروه وارسی اختلال وسواسی­-اجباری در ارتباط است. از سویی، بعضی محققین اعلام کرده ­اند که هر چند صفات شخصیتی وسواسی­-اجباری در نزد مبتلایان به اختلال وسواسی-اجباری فراوان­تر از سایر مردم است، اما این بیماران بیشتر از جمعیت عادی دچار اختلال شخصیت وسواسی­­-اجباری نمی­شوند (استکتی،1993؛ بلک وهمکاران، 1992). جنایک (1991؛ نقل از منزیس و داسیلوا، 2003) به این نکته اشاره می­ کند که دو اختلال به صورت متفاوتی به درمان پاسخ نشان می­ دهند و اختلال شخصیت وسواسی­-اجباری به صورت جزئی ممکن است به درمان­های رفتاری پاسخ نشان دهد. علاوه بر مباحثات نظری بسیار در زمینه ارتباط بین اختلال وسواسی­-اجباری و اختلال شخصیت وسواسی­-اجباری، حجم فزاینده­ای از پژوهش­ها نیز همبودی زیادی میان دو اختلال را آشکار می­ کنند. برای مثال مطالعات اخیر با بهره گرفتن از معیارهای تشخیصیDSM-IV، نرخ همبودی اختلال شخصیت وسواسی­-اجباری را در مبتلایان به اختلال وسواسی­-اجباری در حدود 23 تا 32 درصد بر آورد کرده ­اند (آلبرت، مینا، فرنر، بگتو، 2004؛ پینتو-گویا، گاستیلها، گالهاردو و کانها، 2006؛ ساموئلز و همکاران، 2000؛ کولز، پینتو، مانکبو، راسموسن، ایسن، 2008؛ نقل از نوعی و همکاران، 1389).

 

1-2-بیان­مساله

 

اختلال وسواسی­-جبری بوسیله افکار مزاحم، تکراری و استرس­زا (وسواسها)، و اعمال اجباری که به منظور کاهش استرس و یا جلوگیری از آسیبی که مربوط به وسواس­ها است، مشخص می­ شود ( انجمن روانپزشکی امریکا، 1994). معمولاً در کودکی یا اوایل بزرگسالی آغاز می­ شود و غالباً با سیر مزمن خود تاثیر منفی شدیدی بر کارکرد روانی­-اجتماعی و شغلی بیمار دارد ( پاین و مک کلور، 2005؛ کلارک، 2000؛ نقل از توکلی و  قاسم­زاده، 1385). یکی از ناتوان­کننده­ترین اختلالات اضطرابی است واز سوی سازمان بهداشت جهانی، علت اصلی ناتوانی برآورد شده است (مورای و لوپز، 1996؛ نقل از کولز-ماتیکس، 2005). دو رویکرد عمده در سبب­شناسی و درمان اختلال وسواسی­-جبری وجود دارد. یکی از این رویکردها، رویکرد روانشناختی است. براساس این دیدگاه OCD اساساً اختلالی در پردازش­های شناختی است، که در آن اشخاص افکار، عقاید، تجسم­ها، و تکانه­های مزاحمی را تجربه می­ کنند که در آنها ایجاد تشویش کرده و حذف­شان مشکل می­باشد. توجه به این امر مهم است که افکار مزاحم توسط 80 الی 99% انسانها گزارش می­ شود و بنابراین، این پدیده روانی باید طبیعی تلقی گردد (بعنوان مثال، ادوارد، و دیکرسون، 1987؛ نیلر، و بک، 1990؛ پارکینسون و راچمن، 1981؛ راچمن و دسیلوا، 1987؛ نقل از استکتی، 1376). به هرحال، در مبتلایان به اختلال وسواسی، افکار مزاحم تشویش بیشتری ایجاد کرده و در مقابله با آن دچار مشکل بیشتری هستند (راچمن و دسیلوا، 1987؛ نقل از همان). مک فال و ولرشیم (1997) بر باورهای نادرست بیماران وسواسی­-اجباری تاکید کرده ­اند بویژه این فکر که انسان باید در همه زمینه­ها شایستگی داشته و ناکامی در جامه عمل پوشاندن بر عقاید کمال­گرایانه باید تنبیه گردد. چنین باورهای اشتباه که آنها مطرح کرده ­اند منجر به ادراک نادرست تهدید شده و موجب ترس و نگرانی در مورد انجام دقیق اعمال می­گردد    ( رید، 1985؛ نقل از استکتی، 1376).

 

چندین نوع از خطاهای شناختی یا عقاید غیر منطقی که در بیماران وسواسی تا به حال شناخته شده ­اند، عبارتند از :

 

1-خطر/ آسیب – برآورد افراطی خطر یا آسیب، حالت منفی شدید در ارتباط  با آسیب و ترس از خطر.

 

2-شک / عدم یقین /تصمیم گیری­-ادراک­ها و حافظه شک آلود، مشکل در تصمیم ­گیری یا تایید آنها، مشکل در طبقه ­بندی و تمایز.

 

3-کمال­گرایی – نگرش­های کمال­گرایانه

 

4-احساس گناه/ مسئولیت/ شرم­-احساس مسئولیت­افراطی، احساس گناه، شرم درباره افکار یا رفتارها.

 

5-تعصب / اخلاق – نگرش­های اخلاقی، قواعد تعصب آمیز (از قبیل عقاید و اعمال مذهبی).

 

کمال­گرایی در سبب­شناسی، نگهداری و دوره بالینی آسیب­شناسی­های روانی ویژه نقش مهمی را بازی می­ کند ( شفران و همکاران، 2002؛ نقل از محمود علیلو، 1385). تعاریف مختلفی از کمال­گرایی وجود دارد، در اصطلاح کمال­گرایی به آرزوی شخص جهت دستیابی به معیارهای بالای عملکرد از یک­سو و ارزیابی­های انتقادی بی­جهت از عملکردهای خویشتن از سوی دیگر اشاره دارد (فروست وهمکاران، 1990؛ نقل از همان). علیرغم اینکه خیلی از محققان به نقش کمال­گرایی در آسیب­شناسی روانی تاکید کرده ­اند ولی تحقیقات کمی درباره آن صورت گرفته است (آنتونی و همکاران، 1998). با این همه اکنون کمال­گرایی با اختلالاتی همچون بی­اشتهایی عصبی، افسردگی، اختلال وسواسی­-اجباری و اختلال شخصیت وسواسی­-اجباری و پرخوری روانی مرتبط دانسته شده است (شفران و همکاران، 2002؛ نقل از محمود علیلو، 1385). رومه و همکاران (1995) معتقدند که کمال­گرایی در توسعه و شکل­ گیری اختلال وسواسی­-اجباری شرط لازم ولی ناکافی است. نظریه­پردازان متعلق به دیدگاه ­های نظری مختلف در این نکته که بیماران وسواسی­-اجباری به شدت کمال­گرا بوده و از خطر کردن در هراسند، اتفاق­نظر دارند (فروست و همکاران، 1993). در نظریه­ های شناختی اختلال وسواسی­-اجباری فرض شده است که کمال­گرایی با انواع ویژه­ای از وسواس­ها ارتباط دارد (مک فال و ولرشیم، 1997؛ نقل از آنتونی و همکاران، 1998). گرشونی و شر (1995؛ نقل از فروست واستکتی، 1997) دریافتند که وارسی­کننده­ها در مقایسه با سایر اشکال وسواس نمرات بیشتری را در آزمون­های کمال­گرایی به دست می­آورند. این محققان معتقدند که کمال­گرایی به وارسی­کننده­ها کمک می­ کند تا کنترل بیشتری را بر حوادث بیرونی و زندگی خود داشته باشند. تالیس (1996؛ نقل از فروست واستکتی، 1997) از طبقه خاصی از اجبارهای شستشو صحبت کرده است که در آن رفتار شستشو به عنوان نتیجه عقاید کمال­گرایانه و با هدف کاملترین حالت پاکی صورت می­گیرد. گرشونی و شر (1995، نقل از گرشونی و همکاران،2000) دریافتند که افراد مضطرب تمایلات کمال­گرایانه بیشتری را از افراد غیرمضطرب داشتند و وقتی اجبارهای وارسی با سایر گروه­های اضطرابی مقایسه شد، مشخص شد که این اشخاص از کمال­گرایی و نگرانی بیشتری نسبت به بقیه گرو­ه­های اضطرابی در رنج بودند. آنها همچنین دریافتند که وارسی­کننده­ها از سایر اشکال اختلال وسواسی­-اجباری نیز کمال­گراتر ونگران­تر بودند. نظریه­پردازان متعلق به دیدگاه ­های نظری مختلف در این نکته که بیماران وسواسی­-اجباری به شدت کمال­گرا بوده و از خطر کردن در هراسند، اتفاق­نظر دارند (فروست و همکاران، 1993). با توجه به آنکه از کمال­گرایی به عنوان یک صفت خاموش در شکل­ گیری و تداوم اختلالات اضطرابی یاد شده (گرشونی و شر، 2002) و الگوهای رفتار والدینی در ایجاد این نگرش با اهمیت تلقی گشته است ( به عنوان مثال، فروست وهمکاران، 1991) و همچنین به عنوان یکی از نشانه­ های تشخیص اختلال شخصیت وسواسی-­اجباری درDSM–IV مورد استفاده قرار گرفته است، بعضی از محققین معتقدند که والدین بیماران وسواسی­-اجباری دارای ویژگی­های شخصیتی هستند که ممکن است در آینده به ظاهر شدن نشانه­ های وسواسی­-اجباری در فرزندان آنها بیانجامد (هونجو و همکاران، 1989؛ نقل از فروست وهمکاران، 1993). بسیاری از نظریه­پردازان، تحول کمال­گرایی را محصول تعامل­های کودکان با والدین خود در نظر گرفته­اند (برنز، 1980؛ دریکول، 1982؛ پاچت، 1984) و معتقدند والدین انتقادگر و متوقع ممکن است از طریق انتقاد مستقیم و یا براساس وضع معیارها و انتظارهای بالا نه تنها تمایل به کمال­گرایی را در فرزندان افزایش دهند (پاچت، 1984) بلکه به شکل­ گیری کمال­گرایی سازش­نایافته در فرزندان خود کمک کنند ( رایس، اشبی وپرسر، 1996؛ فلت، هویت وسینگر، 1995). بسیاری از پژوهشگرانی که والدین بیماران وسواسی­-اجباری را مورد بررسی قرار داده­اند آنها را بصورت افرادی کمال­گرا (راسموسن و سانگ، 1986؛ هوور و اینسل، 1984؛ نقل از فروست و همکاران، 1991)، و متوقع و انتقادی( استکتی، گرایسون و فوآ، 1985) توصیف کرده ­اند. شواهد نشان می­ دهند که وجود الگوهای کمال­گرایانه در والدین، همین الگوها را در فرزندان پرورش می­دهد. فروست و همکاران (1991) مولفه­های مرتبط با مفهوم کمال­گرایی را در والدین بیماران مبتلا به اختلال وسواسی­-اجباری مورد بررسی قرار داده­اند و دریافتند که تمامی مولفه­های کمال­گرایی از قبیل متوقع بودن و القای­گناه، در والدین بیماران وسواسی­-اجباری وجود دارد. در کل نتایج آنها نشان داد که مادران بیماران وسواسی­-اجباری متعصب، القاکننده­ گناه، متوقع، کم­عاطفه و کنترل­ کننده می­باشند. پدران این بیماران نیز بیش­محافظت­کننده، کم­عاطفه و غیرحمایت­کننده هستند. فروست وهمکاران (1993) همچنین در یک مطالعه دیگر دریافتند که محافظت افراطی اصلی­ترین ویژگی بود که افراد دارای افکار وسواسی­-اجباری غیربالینی برای توصیف رفتار والدین خود از آن استفاده کردند. گیبس و اولتمن (1995) مادران بیماران وارسی­کننده را به عنوان افرادی باریک­بین، خرده­گیر و متوقع توصیف نمودند. آنها معتقدند که این الگوی مادری، کودکی را پدید می­آورد که مرتبا نگران ارتکاب اشتباه از جانب خودش است.

 

از جمله ویژگی­های شخصیتی که اگر در حد افراط و به شکل غیر منطقی در افراد وجود داشته باشد شخص را برای ابتلا به وسواس مستعد می­سازد، مسئولیت­ پذیری است. مسئولیت­ پذیری یک الزام و تعهد درونی از سوی فرد برای انجام مطلوب همه فعالیت­هایی که بر عهده­اش گذاشته شده است، می­باشد و از درون فرد سرچشمه می­گیرد ( نقل از کیانپور و همکاران، 1389). طی دهه­ گذشته مفهوم مسئولیت­ پذیری افراطی توجه عمده­ای را در آسیب­شناسی­  OCDبه خود جلب کرده است ( راچمن، 1993؛ رومه و همکاران، 1994؛ نقل از محمدی، تاریخ، ؟). نظریه رفتاری­-شناختی دلالت بر این دارد که افراد با اختلال وسواسی­-اجباری ادراک کاذب مسئولیت­ پذیری در مورد آسیب زدن به خود و یا دیگران دارند (راچمن، 1993؛ سالکوسکیس، 1985؛ ریچارد، و فرستر، 1995؛ سالکوسکیس و دیگران، 2000؛ نقل از رادمسکی و همکاران، 2010 ). داده ­های به­دست آمده موافق با این فرضیه است که افکار مرتبط با مسئولیت­ پذیری در آسیب­ رساندن یا جلوگیری از آن به خود یا دیگران نقش اصلی را درتداوم و توسعه اجبار وارسی و دیگر اشکال رفتار خنثی­سازی درOCD  بازی می­ کند. این افراد اغلب احساس مسئولیت برای امکان پیامدهای منفی که مرتبط با وسواس­هایشان است دارند، که منجر به استرس­های قابل توجه و رفتارهای خنثی­سازی می­ شود. مطالعاتی که در آن دانشجویان دواطلب شرکت داشتند، این نتیجه به دست آمد که ادراک کاذب مسئولیت­ پذیری به طور معنی­داری با علائم اختلال وسواسی­-اجباری همبسته است (فریستون، داگاس، لتارت، و لادوسور، 1995؛ ویلسون و چامبلس، 1999؛ نقل از رادمسکی و همکاران، 2010)، و اینکه دستکاری ادراک کاذب­ مسئولیت­ پذیری اضطراب را افزایش می­دهد و رفتارهای وارسی را فرا می­خواند ( لادوسور و همکاران، 1995؛ نقل از همان). فریستون، لادوسر، تیمبر و گاگنون (1992؛ نقل از استکتی، 1376) پیشنهاد کردند که احساس­مسئولیت ادراک شده و احساس­گناه با فعالیت­های اجباری آزمودنی­های غیربالینی در ارتباط است. موضوع اصلی در الگوی شناختی سالکووسکیس، ارزیابی نادرستی است که باعث می­ شود شخص احساس مسئولیت­ پذیری اغراق­آمیزی نسبت به رویدادهای که به خود شخص یا دیگران آسیب می­رساند، داشته باشد. تصور می­ شود این ارزیابی­های نادرست از فرض­های ناسازگاری ناشی می­شوند که در طی زندگی آموخته شده ­اند ( رکتور، 2001؛ کلارک، 2004 الف؛ نقل از توکلی و قاسم­زاده، 1385). تجارب اولیه زندگی و تجربه همزیستی با والدین به شکل­ گیری ساختار ناکارآمدی از خود و نوعی از جهان­بینی می­انجامد که فرد را مستعد وسواس می­ کند ( دورون و کریوس، 2005؛ نقل از همان). در مطالعه­ای، اثر کمال­گرایی واحساس مسئولیت اغراق­آمیز در رفتارهای وارسی بررسی شد، در این مطالعه آزمودنی­های که احساس مسئولیت بیشتری داشتند، در مقایسه با گروه دارای احساس­مسئولیت کمتر رفتارهای وارسی بیشتری را بروز دادند. گروهی از آزمودنی­ها دارای احساس­مسئولیت زیاد که کمال­گرایی بیشتری داشتند، بعد از انجام تکالیف مسئولیت بیشتری را درباره پی­آمدهای منفی آن تکلیف گزارش کردند. نتایج این مطالعه نشان می­دهد که گرایش­های کمال­گرایانه زیاد می ­تواند افراد را مستعد برآورد بیش از حد مسئولیت ادراک­ شده درباره رویدادهای منفی کنند (بوشار، رومه ولادوسور، 1999، نقل از توکلی و  قاسم­زاده، 1385).

 

– disabling

 

-kolada

 

-Beland

 

-Stein

 

-Frode

 

-Anderson

 

-Walker

 

-Abramowitz

 

 

– Rachman & Shafran

 

– Tallis

 

-heterogenous

 

– subtypes

 

-Handerson

 

-Palard

 

– Mataix- colis

 

– Rosario- Campose

 

– Leckman

 

– Radomsky

 

-Rasmussen

 

-subclinical

 

-Roberts

 

– Woods

 

-Woovia

 

-Chambelse

 

-Bine

 

– rigidly

 

– American Psychiatric Association

 

– pervasive

 

– neatness

 

– efficiency

 

– Krockmalik & Menzies

 

– Gibbs & oltmanns

 

– Steketee

 

– Desilva

 

– obssesions

 

– compulsions

 

– etiology

 

– Edwards

 

– Dickerson

 

– Niler

 

– Parkinson

 

– Mcfall

 

– Wollersheim

 

– Read

 

– Perfectionism

 

– Antony

 

– Gershuny & Sher

 

– checkers

 

– Frost

 

– washing

 

– Honjo

 

– Burns

 

– Flett

 

-Hewit

 

– Rasmussen

 

– Tsuang

 

– Hoover

 

– Insel

 

– demanding

 

– criticism

 

– Grayson

 

-responsibility

 

– Salkovskis

 

– Neutralizing

 

– Freeston

 

– Dugas

 

– Ladouceur

 

– Gagnon

 

-Bouchard

 

-Rheaume